HISTÓRICO E CONDIÇÕES (Sim ou Não)
DETALHAMENTOS
Alergia Alimentar, qual
Alergia Medicamento, qual
Observações sobre deficiências
Problemas cardíacos, remédios
Diabetes, remédios
Renais, remédios
Psicológicos, remédios
Medicamento controlado, qual
Problema de saúde recente, qual
Ferimento grave recente, qual
Fratura recente, qual
Tempo imobilizado
Cirurgia, qual
Internação, motivo
Outros problemas, quais
Outros problemas, remédios
Outras alergias, quais
Outras alergias, remédios
Atesto serem VERDADEIRAS todas as informações médicas preenchidas e me responsabilizo por quaisquer acidentes que venha a ocorrer em decorrência do não informe de problemas médicos de qualquer natureza.
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Assinatura do Responsável Legal